Eine in der letzten Zeit immer häufiger diskutierte Fragestellung im Bereich ästhetischer Frontzahnrekonstruktionen ist die Notwendigkeit der intra-oder praeimplantologischen Augmentation von Hart-, und Weichgeweben.
Dieser Bereich umfasst eine Vielzahl von eingangs erwähnten Augmentationsmöglichkeiten und richtet sich in der Indikation nach dem Ausmaß der bereits erfolgten, oder aber prognostizierten defekttypischen Atrophie der bestehenden Extraktionsalveole. Abhängig von dem Erhalt der noch vorhandenen bukkalen Knochenlamelle im Frontzahnbereich werden verschiedene Klassifikationen (I-III) der Extraktionsalveolen definiert und dazu entsprechende Behandlungsszenarien im Hinblick auf eine optimale ästhetische Versorgung empfohlen (Elian et al. 2007)
Prinzipiell stellt jedoch – aber nicht nur – der Erhaltungsgrad der bukkalen Knochenlamelle, sondern auch die in Verbindung damit bestehende Weichgewebssituation und der Phänotyp des Patienten eine wichtige Rolle in der Beurteilung der postextraktionellen Alveolenklassifizierung dar.
Eine gute Verbindung dieser zwei maßgeblichen Prognosefaktoren stellt die von Caplanis et al 2005 beschriebene EDS Klassifikation (Extraction Defect Sounding) dar. Diese Einteilung unterscheidet 4 Defekttypen (EDS-1 bis EDS-4) und bezieht sowohl die allgemeine Defektbeurteilung, die Anzahl der geschädigten Knochenwände, den Biotyp, den Knochenverlust und die Distanz der idealen gingivalen Kontur des zu ersetzenden Zahnes zur bestehenden Schleimhautsituation in die ästhetische Behandlungsprognose und Therapieempfehlung mit ein.
Voraussetzungen der Sofortimplantation
Prinzipiell stellt eine intakte bukkale Knochenlamelle (Typ I Elian oder EDS-1) eine Möglichkeit für eine Sofortimplantation dar, wenn gleichzeitig eine Prophylaxe (Augmentation) für die von der individuellen Situation des Patienten abhängigen (dicker/ dünner Phänotyp) ästhetische Prognose getroffen wird. Kongruenzdefekte zwischen Implantat und bukkaler Knochenwand sollten ab einer Distanz von ca. 3mm mit einem Knochentransplantat (autolog oder xenogen) augmentiert werden. Ist die Distanz des Implantates zur bukkalen Knochenwand 2 Millimeter und weniger, kann von einer Augmentation dieses Bereiches abgesehen werden.
Abhängig von dem Ausmaß des Hart- und Weichgewebsverlustes kann dieser mit verschiedenen Augmentationsmethoden intraimplantologisch oder praeimplantologisch ausgeglichen werden. Geringe bis mittlere bukkale Knochendefekte sind intraimplantologisch mit „Onlaygrafts“ im Sinne einer GBR zu beherrschen. Massive Atrophien sollten präimplantologisch mit „verschraubten“ autologen oder aber auch xenogenen Blocktransplantaten augmentiert werden.
Die Technik der Socketpreservation (SP/RP) ist hauptsächlich im ästhetischen Frontzahnbereich des Oberkiefers indiziert und beinhaltet sowohl die Augmentation einer frischen Extraktionsalveole mit verschiedenen Knochenersatzmaterialien und Membranen im Sinne einer „Guided Bone Regeneration“, als auch die Option eines zusätzlichen Weichgewebstransplantates (Sitedevelopment). Dieses Transplantat kann sowohl zum Verschluss der augmentierten Extraktionsalveole (Socket Seal Surgery) als auch zur Augmentation des bukkalen Schleimhautanteiles verwendet werden.
Empfehlung der 1. DGI Konsensuskonferenz 2010
In dieser Empfehlung (Weng et al 2010) wurde festgestellt, dass der horizontale Verlust der Alveolarkammbreite um 59% und der vertikale Verlust der Alveolarknochenhöhe um 109% (Verbreiterung gegenüber der Ausgangsposition) reduziert werden konnte, wenn eine SP/RP nach der Zahnextraktion durchgeführt worden war. Eine Alveolarkammaugmentation zum Zeitpunkt der Implantation war 5-mal häufiger notwendig, wenn keine SP/RP durchgeführt wurde. Es wurde ebenso festgestellt, dass keine Empfehlung für eine bestimmte SP/RP Technik oder ein bestimmtes Knochenersatzmaterial gegeben werden kann. Die uns vorliegenden eigenen histologischen Auswertungen von intraimplantologisch (Typ2-4, Chen ST et al 2009) getätigten Trepanbiopsien nach SP lassen den Schluss zu, dass die bis dato oft verwendeten bovinen Knochenersatzmaterialien zwar eine gewisse osteokonduktive Wirkung auf das in der Alveole gebildete Knochenmaterial haben, es aber zu allen gewünschten Implantationszeitpunkten (Typ2-4) durch die geringe Resorptionstätigkeit dieser Materialien zu einem fast unveränderten Anteil dieser Knochenersatzmaterialien in der Alveole kommt. Klinisch findet sich daher häufig die Situation, diese Materialien zum Implantationszeitpunkt teilweise wieder entfernen zu müssen. Hier könnten neuere Produkte, die durch eine unterschiedliche Aufbereitung und Struktur (Knochenpasten- Putty 300mμ Korngröße mit Kollagengel, Osteobiol Putty®-Tecnoss) eine wesentlich schnellere Resorption erfahren und besser für eine in diesem Bereich geplante Implantation geeignet sein.